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编号:97962 法律文号:连人社规发〔2015〕10号 颁布日期:2015/12/10 执行日期:2016/1/1

连云港市人力资源和社会保障局

关于调整市区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病有关政策的通知


各有关单位:

为进一步完善门诊慢性病政策,保障参保人员的合法权益,确保医疗保险基金安全稳定运行,现就调整市区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病有关政策通知如下:

一、调整门诊慢性病病种

将血友病、多发性肌炎/皮肌炎、干燥综合症、冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术(术后一年内)纳入门诊慢性病补助范围。慢性鼻炎、消化性溃疡不再纳入门诊慢性病补助范围。调整后的门诊慢性病病种分类如下:

(一)甲类门诊慢性病:

1、慢性活动性肝炎;2、肝硬化;

3、慢性肾功能衰竭(非透析治疗);

4、肾病综合征;5、再生障碍性贫血;

6、系统性红斑狼疮;7、血友病;

8、冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术(术后一年内)。

(二)乙类门诊慢性病:

1、活动性肺结核;2、糖尿病;

3、慢性心功能不全;4、冠心病;

5、高血压病(II、III期);

6、肺源性心脏病;

7、阻塞性肺气肿;8、支气管哮喘;

9、慢性肾小球肾炎;10、类风湿关节炎;

11、脑血管意外(脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血)后遗症;

12、重症肌无力;

13、甲状腺功能亢进症(出现浸润性突眼);

14、帕金森病;15、癫痫;

16、系统硬化病;17、前列腺增生;

18、强直性脊柱炎;19、干燥综合征;

20、多发性肌炎/皮肌炎。

二、调整门诊慢性病待遇

门诊慢性病患者所发生的对应范围内医疗费用,一个统筹年度(自然年度)实行个人年度累计支付,按病种类别分别确定医疗费最高支付限额并按人员类别确定起付线。甲类门诊慢性病医疗费最高支付限额为6000元,乙类门诊慢性病医疗费最高支付限额为4000元;起付线不变。

同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者,在以上单病种医疗费最高支付限额的基础上,每增加一个病种最高支付限额增加1000元,最多增加2000元。

调整门诊慢性病定点医疗机构分类,各类医疗机构起付线以上部分报销比例见下表:

三、实行定点就医

凡经审批享受门诊慢性病待遇的患者,每年从定点的三级医疗机构和三级以下的医疗机构中各选一家作为个人的门诊慢性病定点医疗机构,一个年度选择一次,年度内不予变更。

四、明确门诊慢性病药品支付标准

参加我市城市公立医院医药价格综合改革的门诊慢性病定点医院,必须执行药品零差率销售的相关规定;其他门诊慢性病定点医疗机构门诊慢性病药品销售价格,不得高于参加价格改革的公立医院价格。

本通知自2016年1月1日起执行,以往政策与本通知不一致的,以本通知为准。

连云港市人力资源和社会保障局

2015年12月10日

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