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编号:98007 法律文号: 颁布日期:2016/1/8 执行日期:2016/1/1

怒江州人力资源和社会保障局

关于统一和规范城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知


州直各参保单位,各县人力资源和社会保障局:

根据《云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》(云人社发〔2013〕264号)规定,为进一步优化工作流程,简化办事程序,更好地保障特殊病和慢性病患者的基本医疗需求,结合我州实际,现将城镇职工门诊特殊病和慢性病的管理工作统一规范如下:

一、门诊特殊病、慢性病病种及复审期限

(一)门诊特殊病病种及复审期限(6种)

1.免于复审的病种:血友病、器官移植术后抗排异治疗;

2.每五年复审一次的病种:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血;

(二)门诊慢性病病种及复审期限(26种)

1.免于复审的病种:帕金森氏病(震颤麻痹)、慢性心力衰竭、阿尔兹海默病、重症肌无力、强直性脊柱炎、运动神经元病;

2.每三年复审一次的病种:支气管扩张、脑血管意外(包括脑出血、脑

梗死)、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、甲状腺功能亢进(减退)、原发性青光眼、精神病(精神分裂症、情感性精神障碍)、癫痫、冠心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝硬化、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、系统性硬化症(硬皮病)、干燥综合症。

二、门诊特殊病、慢性病待遇资格申报、评审和复审

(一)特殊病、慢性病待遇资格申报

门诊特殊病、慢性病待遇资格集中申报时间为每年1月至3月。参保人员需到公立定点医疗机构做相关诊断,其中:特殊病患者需到三级及以上公立定点医疗机构诊断;慢性病患者需到二级及以上公立定点医疗机构诊断。申报表及申报病种诊断资料交就诊定点医疗机构医保科,由各定点医疗机构统一报送同级人社部门医保经办机构(异地就医患者,申报表及诊断资料直接报送参保地人社部门医保经办机构)。

(二)特殊病、慢性病待遇资格评审

每年4月由同级人社部门医保经办机构组织医学专家集

中对申报资料进行评审,对符合条件的申报病种由同级人社部门医保经办机构审批备案,患者从审批通过次月起享受相应病种门诊医疗待遇。错过集中申报期后新增加或新申报病种的患者:在参保地定点医疗机构申报的,由各级公立定点医疗机构组织专家评审,报同级人社部门医保经办机构审批,同级医保经办机构不再统一组织专家进行评审;在异地就医诊断申报的,申报表及诊断资料直接报送参保地人社部门医保经办机构审批。


 
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