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编号:98727 法律文号:临人社联发〔2016〕43号 颁布日期:2016/5/5 执行日期:2016/1/1

临沧市人力资源和社会保障局 临沧市财政局

关于印发《临沧市城镇居民大病补充医疗保险实施细则》的通知


第五条 大病保险的保险年度为自然年。

第六条 享受城镇居民基本医疗保险待遇的参保人,符合条件的同时享受大病保险待遇。

第七条 根据医疗费用合理增长、基本医疗保险政策调整和大病保险实际报销水平变动等因素,由市人力资源和社会保障局会同市财政局在每年12月31日前对次年的大病保险筹资标准进行调整。

2016年,大病保险筹资标准为每人每年50元。

大病保险费个人不缴费,由城镇居民基本医疗保险基金支付,列入当年基金支出。

第八条 大病保险的赔付范围与城镇居民基本医疗保险的赔付范围一致。国家、省、市有关城镇居民基本医疗保险的配套政策,适用于大病保险。

第九条 参保人的大病赔付费用为医疗总费用扣除自费金额、基本医疗保险支付金额和大病起付线6000元后的金额,实行年度累计、分段赔付,即:大病赔付费用在40000元以下(含40000元)的部分赔付50%;大病赔付费用在40000元以上(不含40000元)至60000元以下(含60000元)的部分赔付60%;大病赔付费用在60000元以上(不含60000元)至80000元以下(含80000元)的部分赔付70%;大病赔付费用在80000元以上(不含80000元)的部分赔付80%。

第十条 每人每年大病保险最高支付限额为15万元(纯支付)。最高支付限额按年度累加计算,对跨年度住院产生的医疗费用的以12月31日24:00为界分割计算。

参保人住院医疗费用超过大病保险最高支付限额以上的部分,由参保人个人负担或由参保人通过申报其它医疗救助渠道解决。

参保人因病在治疗期间死亡的,其医疗费用中属于自费和自付的部分,由其法定继承人或指定受益人承担。

第十一条 大病保险遵循收支平衡、保本微利的原则,对超支或结余建立相应的风险调节机制。全市采取向承保方购买服务的方式开展大病保险工作,服务费用为保费总额的7%。当大病保险资金净赔付率〔理赔金额/(总保费-服务费用)〕在90%(含)-100%(含)之间时,结余资金(总保费-服务费用-理赔金额)的70%返还城镇居民基本医疗保险基金财政专户,30%作为承保方的绩效奖励;当实际净赔付率低于90%的时候,低于90%的部分全部返还城镇居民基本医疗保险基金财政专户;净赔付率达到100%(不含)—110%(含)之间的亏损额由城镇居民基本医疗保险基金分担70%、承保方分担30%;当实际净赔付率高于110%时,超过110%以上的部分城镇居民基本医疗保险基金不再分担,由承保方全额承担。